Метод «5 почему?» разрушает мифы о причинах дорожно-транспортных происшествий
Перемены в работе литовской Государственной дорожно-транспортной инспекции (ГДТИ), которые начались год тому назад, начинают давать те результаты, о которых говорили «архитекторы» стратегии реорганизации этого учреждения: сокращается количество «слепых свиданий» инспекторов и водителей грузового транспорта – внедрение автоматизированной системы по контролю за транспортным движением (эта система будет снимать данные о весе, габаритах и других параметрах движущихся транспортных средств и передавать информацию о нарушениях в автомобили ближайших дежурных экипажей) в ближайшем будущем позволит останавливать для проверки только те грузовые автомобили, которые на самом деле вызывают подозрения. Таким образом, честные предприниматели смогут избежать бесполезной траты времени, а у недобросовестных не останется «лазеек» для различных нарушений. И это ещё не всё – главное, что команда экспертов ГДТИ приступает к профессиональному анализу причин дорожно-транспортных происшествий.
В интервью с редакцией CargoNews.lt Генюс Лукошюс, директор Департамента ГДТИ по надзору за транспортной деятельностью, подчеркнул, что в ходе «инвентаризации» стратегических задач ГДТИ основное внимание было направлено на действия, помогающие сокращать число жертв ДТП.
«На сегодняшний день развязка абсолютного большинства дорожно-транспортных происшествий бывает практически одинаковой – сотрудники полиции выявляют и наказывают виновника происшествия. Однако, для того, чтобы можно было говорить о существенных переменах в области безопасности движения, сначала необходимо выяснить конкретные причины аварий, и только потом подбирать и применять меры по их пресечению. ГДТИ поставила для себя именно такую задачу, и для достижения это цели внедрила у себя систему управления LEAN. С этого момента все аварии, в которые попадают грузовые автомобили или автобусы, мы начали анализировать с помощью так называемого метода „5 почему?“. Ответ на вопрос, почему произошла какая-то авария, помогает определить причинно-следственную связь между фактом и последствиями происшествия. Пять ответов на пять вопросов „почему?“ помогают нам „расслоить“ аварию до первоначальной причины. Кончено, иногда вопросов может быть больше, иногда меньше, но общий принцип заключается в том, что в ходе каждого анализа мы выявляем только реальные факты и данные, и выводы делаем только на основании реальной информации», – говорит Г. Лукошюс.
Директор департамента ГДТИ по надзору за транспортной деятельностью Генюс Лукошюс
Собеседник привёл классический пример применения метода «5 почему?» – историю с выяснением причин того, как автомобильную шину могли проколоть гвоздём в автосервисе.
«Как правило, после такого неприятного инцидента проколотую шину просто бы отправили на вулканизацию. Однако, используя метод „5 почему?“, мы решили выяснить, как и почему гвоздь оказался на полу. И выяснилось, что гвоздь выпал из картонной коробки, один из углов который был дырявым. Когда мы стали выяснять, почему коробка прохудилась, оказалось, что она была мокрой до нитки. Ещё один вопрос „почему“ – и мы узнали, что коробка промокла от воды, которая текла через дырявую крышу. Конечно, можно было бы продолжать задаваться вопросами и пытаться найти ответ на вопрос, почему шёл дождь, но всем понятно, что человек не может контролировать природные явления, поэтому в данном случае мы вернулись на предыдущую „ступень”, т.е. к решению проблемы с крышей (её ремонту)», – рассказывает собеседник.
По такому же принципу – попытке выяснить изначальную причину – проводится и анализ дорожно-транспортных происшествий. По словам Г. Лукошюса, иногда пристальное расследование обстоятельств происшествия может перевернуть с ног на голову причины «абсолютно ясного случая», и может оказаться, что происшествие «Х» произошло совсем по другим причинам.
«Недавно мы искали ответ на вопрос, почему на одном из поворотов лесовоз сошёл в овраг. В официальной изначальной версии полицейского расследования было указано, что водитель „не выбрал безопасную скорость“. В это поверить было удобно, потому что водитель был с небольшим стажем, опыта у него было мало, да и маршрут движения был ему не знаком. И всё же наши инспекторы решили сами проехать по маршруту на микроавтобусе. После нескольких испытаний они установили, что даже не превышая скорости, проехать указанный маршрут очень трудно. Несмотря на то, что в конкретной местности необходимо ехать на малой скорости, никаких предупреждающих или ограничительных знаков дорожного движения там не было. Мы побеседовали на этот счёт с дорожной службой и добились, чтобы соответствующие знаки были установлены. С другой стороны, это ещё не всё. Вполне понятно, что на запретах далеко не уедем – не лучше было бы в данном случае предпринять эффективные инженерные меры и, например, выпрямить опасный поворот? Или если рельеф местности и характеристики дорожного покрытия позволяют – увеличить максимально допустимую скорость?», – рассуждает Г. Лукошюс.
Используя метод «5 почему?», сотрудники ГДТИ стараются выяснить причины ДТП в течение 24 часов с момента сообщения. Однако, иногда для того, чтобы можно было докопаться до истинных причин проблемы, приходится потратить несколько недель или даже несколько месяцев. Именно таким был случай, когда инспекторы ГДТИ проводили расследование аварии на магистрали «Via Baltica» (недалеко от Каунаса), во время которой погиб польский водитель грузового автомобиля. В поисках ответов на вопросы, почему водитель потерял бдительность, почему он не соблюдал безопасное расстояние и почему погиб от удара его автомобиля в заднюю часть другого, изначальные заключения кардинально изменились.
«Когда мы провели осмотр обоих участвовавших в происшествии грузовых автомобилей и проанализировали документы учёта рабочего времени водителей, у нас появились обоснованные подозрения, что в тахографе погибшего польского водителя могло быть установлено устройство, искажающее его показания. Наши инспекторы вместе с мастерами из мастерских по установке и ремонту тахографов провели осмотр тахографа погибшего водителя, и выяснилось, что в новом автомобиле DAF (с момента его первой регистрации прошло всего лишь 3 месяца) действительно было установлено искажающее информацию оборудование (оно было подключено к бортовому компьютеру). Тахограф отключался с помощью специального USB ключа, вставляемого в гнездо автомагнетолы. В ключ было заложено специальное программное обеспечение, позволяющее водителю подделывать информацию о режиме труда и отдыха», – говорит Г. Лукошюс.
Вполне понятно, что подобное оборудование не могло оказаться в грузовом автомобиле без ведома руководителя компании – хотя бы потому, что, по заключениям экспертов, такое оборудование стоит относительно дорого. Об этом факте сотрудники литовской ГДТИ немедленно сообщили в польскую Генеральную дорожно-транспортную инспекцию. Затем совместная польско-литовская группа экспертов провела тщательную экспертизу, во время которой было установлено, в каких мастерских было смонтировано это оборудование. По словам польских инспекторов, это оборудование, предназначенное для искажения показаний тахографа, очень современное, ранее подобное оборудование нигде не встречалось. В свою очередь польские инспекторы также предприняли необходимые действия по проверке остальных грузовых автомобилей, принадлежащих компании того же перевозчика, в которой работал погибший водитель, и наложили санкции на мастерские, в которых это оборудование было установлено.
Также в ходе расследования происшествия была установлена ещё одна причина, которая могла иметь прямое отношение к гибели водителя – в момент удара водитель не был пристёгнут ремнями безопасности, поэтому от силы удара он получил черепно-мозговую травму и ранения грудной области, от чего началось сильное внутреннее кровотечение и, к сожалению, в больнице водитель умер.
«Когда были установлены все фактические причины этого трагического случая, инспекторы определили и его основную причину – она заключалась в недопустимых действиях со стороны руководителя компании. В погоне за максимальной выгодой, компания не только неверно планировала режим труда и отдыха водителя, но и предоставила водителю оборудование, с помощью которого он мог искажать показания тахографа. Всё это привело к трагическим последствиям», – подчеркнул Г. Лукошюс.
Руководитель Департамента по надзору за транспортной деятельностью также отметил, что в течение первого полугодия нынешнего года методика «5 почему»? применялась примерно 50 раз. В большинстве случаев выяснялось, что истинные причины аварий были иные или, по меньшей мере, гораздо сложнее, чем о них говорилось в официальных сводках криминальных новостей. Как правило, в сводках говорится, что аварии и гибель людей происходит по двум причинам: по вине нетрезвых водителей или из-за «неправильно выбранной безопасной скорости». Однако, если внимательно разобраться в сообщениях дорожной полиции Литвы, то более чем очевидно, что на долю нетрезвых водителей и водителей, находящихся под воздействием наркотических веществ, приходится примерно 7 проц. ответственности, а на долю любителей превысить скорость – примерно 30 проц.
Следовательно, примерно две трети ДТП происходит по причинам, которые в точности неизвестны: на раскрытие истинных причин либо не хватает времени, либо компетентных экспертов, либо им не уделяется должное внимание. В свою очередь, в сводках Европейской Комиссии говорится, что в Европейском Союзе 6 проц. аварий с участием автомобилей и 8 проц. аварий с участием мотоциклов происходит по техническим причинам.
«Количества проведённых нами расследований ещё недостаточно для того, чтобы на основе их результатов можно было делать далеко идущие выводы. Однако, сегодня мы можем сказать, что на последствия ДТП в значительной степени влияют различные технические причины. Также мы можем говорить о случаях неадекватных решений, принятых водителями – скорее всего, неадекватные решения принимаются из-за усталости, недостаточной компетенции или просто плохой подготовки», – говорит Г. Лукошюс.
Комментарии
На данный момент комментариев нет
Ваш комментарий
Для того, чтобы оставить комментарий, подключитесь
или зарегистрироваться.